REFERENTE NAZIONALE DELLA RICERCA BTAP

Dott.ssa Mariavittoria Zanchetta a zanchettamv@gmail.com

Domande sulla ricerca

1) Dove trovo il manuale aggiornato?

Lo psicoterapeuta iscritto al progetto "Un RCT per l'AT per i disturbi depressivi" che partecipa alla ricerca con la BTAP ha ricevuto la versione inedita del manuale di trattamento che è protetto dal copyright dell'autore Joel Vos, per cui qualsiasi distribuzione del testo in qualsiasi sua parte al di fuori dagli iscritti alla ricerca è severamente vietata.

2) Il paziente compilerà i test online a casa o in sala d’attesa? Se a casa quanto tempo prima della seduta?

Il paziente compilerà il PHQ-9 e il GAD-7 durante il primo colloquio conoscitivo. Se rientra nei criteri di ricerca, gli si propone di partecipare alla BTAP come alternativa al trattamento classico. Eventualmente, può prendersi il tempo per pensarci fino alla seduta successiva. Quando firmerà il consenso alla ricerca, si inserirà il paziente nel Pragmatic Tracker e la piattaforma invierà automaticamente i test qualche giorno prima della seduta, quindi si raccomanda di inserire data e ora corretta delle sedute successive.
Il paziente dovrebbe compilarli a casa, soprattutto la prima importante batteria di test. Tuttavia può anche compilarli in sala d'attesa tramite PC o tablet, e in questo caso gli si dovrebbe consigliare di arrivare un'ora prima per riuscire a compilare tutti i primi test. Per le volte successive, invece, basteranno 10 minuti prima.
In ogni caso, è importantissimo che il paziente li compili prima della seduta (che sia il giorno prima o un'ora prima).

3) Criteri di inclusione-esclusione: se sto seguendo una persona da circa 10 incontri, ma penso che questo modello possa esserle utile posso comunque proporre al paziente, se interessato, di intraprendere il percorso BTAP?

No. La BTAP si può proporre solo a un nuovo paziente. Durante il primo colloquio, se dalle sue parole percepiamo che il paziente potrebbe rispettare i criteri di inclusione-esclusione, gli somministriamo PHQ-9 e GAD-7. Se rientra nei criteri di ricerca, gli si può proporre la BTAP al posto del trattamento classico. Si può stimolare il paziente a partecipare sin da subito, tuttavia il paziente ha il diritto di pensarci su. In quel caso, si può prendere la settimana per pensarci: durante il secondo colloquio, se accetta, alla fine compilerà il consenso alla ricerca e lo psicoterapeuta dovrà inserirlo nel Pragmatic Tracker. In questo caso, il paziente ha firmato il consenso durante il secondo colloquio, per cui la Fase 0 sarà composta da MASSIMO tre sedute (0A, 0B e 0C). La successiva, che sarebbe massimo il quarto colloquio, sarà invece la prima seduta su sedici del trattamento BTAP.

4) Come psicoterapeuta, chi può partecipare alla ricerca?

Lo psicoterapeuta che può partecipare alla ricerca e somministrare la BTAP (quindi con tutti i relati test) deve:

• aver frequentato entrambe le giornate formative sul trattamento BTAP;
• essere regolarmente iscritti almeno al terzo anno di scuola di specializzazione in psicoterapia con il modello dell’Analisi Transazionale o aver già ottenuto il titolo di psicoterapeuta;
• avere esperienza di terapia con clienti sotto supervisione clinica; aver svolto almeno 100 ore di terapia purché supervisionata in un contesto clinico (le ore di tirocinio formativo non rientrano in questo criterio).

5) Se il paziente, al termine delle 16 sedute di ricerca, desiderasse continuare con il percorso di psicoterapia, questo inficerebbe il risultato della ricerca?

Sì. Lo psicoterapeuta non può proseguire a somministrare la BTAP al paziente dopo il termine delle 16 sedute di BTAP. Se il paziente volesse continuare il percorso con lo stesso professionista, quest'ultimo dovrà rimandarlo a dopo l'ultimo follow-up, ovvero 6 mesi dopo il termine del percorso BTAP.
Se si sceglie di proseguire, se la clinica è più importante della ricerca, tutti i questionari compilati prima saranno inutilizzabili per la ricerca. Inoltre, si può ricordare al paziente che questo era il contratto da lui/lei accettato all'inizio. Essendo una psicoterapia breve, deve esserci la sensibilità dello psicoterapeuta a ricordare al paziente che il vostro tempo insieme è limitato e soprattutto la sensibilità a chiudere il percorso in modo protettivo.

6) Cosa succede se il paziente non dovesse più compilare i questionari di follow-up al termine del percorso BTAP?

In questo caso, tutti i questionari compilati prima saranno inutilizzabili per la ricerca. Inoltre, si può ricordare al paziente che questo era il contratto da lui/lei accettato all'inizio. Eventualmente, si può ricordare al paziente in un semplice e breve contatto con lui/lei di compilare i questionari che il Pragmatic Tracker gli ha inviato.

7) Rispetto a una ipotetica prosecuzione del percorso oltre il protocollo di ricerca, si può anticipare al paziente, in fase di assessment e consenso informato alla psicoterapia (diverso dal consenso informato alla ricerca), questa possibilità?

No. Se il paziente prosegue con il percorso di psicoterapia oltre la sedicesima seduta BTAP, tutti i questionari precedentemente compilati sanno inutilizzabili per la ricerca.

8) È possibile somministrare la BTAP online?

No. La BTAP è una psicoterapia somministrabile solo ed esclusivamente vis à vis, in presenza.

9) È un fattore di esclusione se un paziente ha già fatto altri percorsi di psicoterapia?

No. L'importante è che non ci sia un altro percorso di psicoterapia in corso durante la somministrazione della BTAP, esattamente come nel trattamento classico.

10) Le comorbidità sono fattori di esclusione? E le comorbidità con i disturbi di personalità?

No, se la comorbidità non ha un'impatto invalidante sulla vita del paziente e non ha un impatto superiore al focus principale della BTAP: la depressione lieve e moderata. Per esempio, con lo stesso criterio, un paziente con un disturbo ossessivo-compulsivo in cui i suoi rituali invadono di più la sua vita rispetto ai sintomi depressivi, questo lo escluderà automaticamente dall'idoneità alla ricerca.
L'ansia è un fattore di esclusione se questa ha un punteggio di 15 o più sul GAD-7.
No, se il paziente ha uno stile, dei tratti o un disturbo di personalità considerato lieve o moderato secondo i criteri del DSM-5.
Sì, se si tratta di disturbi incisivi che sono clinicamente più importanti e/o con un impatto più significativo sulla vita del paziente rispetto alla depressione, come nell'esempio sopra riportato.
Sì, se il paziente è in fase acuta.
Sì, se il paziente ha un disturbo di personalità considerato moderatamente grave o grave secondo i criteri del DSM-5.

11) si può somministrare la BTAP a pazienti minorenni?

No. La BTAP può essere proposta e somministrata solo a pazienti con 18 anni o più.

12) Quali sono i questionari da inviare tra la Fase 0 e la Fase 1?

I questionari sono 13: il PHQ-9, GAD-7, CORE-10, WSAS, LPS, SQ, SMI, CFS, AAQ-II, RWBS, ARM-5, WHOQOL-bref, TICP.

13) Il paziente ha avuto ideazioni suicidarie in passato. Può partecipare?

Sì. Da tenere in considerazione, con sensibilità clinica, la possibilità di agiti non conservativi. Molti questionari hanno item di rischio in grado di aiutare lo psicoterapeuta a monitorare questi aspetti con facilità. La presenza di questi item tuttavia non esime lo psicoterapeuta dall'esplorare verbalmente in seduta questo rischio.

14) Dove posso trovare le indicazioni per lo scoring dei test? Vengono calcolati direttamente dal Pragmatic Tracker?

Lo scoring è presente nel manuale nella sezione delle appendici, sotto ogni questionario. Il Pragmatic Tracker calcolerà automaticamente il totale e lo collocherà nel grafico nella sezione più grave (colore rosso), medio grave (colore arancione-giallo) o meno grave (colore verde).

15) Se il paziente ha difficoltà tecnico-informatiche e non è in grado di compilare i questionari online, può compilarli in modalità cartacea? E poi lo psicoterapeuta carica le risposte online sul Pragmatic Tracker?

No. Perché il Pragmatic Tracker si blocca se ci sono dei missing (item non risposti), per cui lo psicoterapeuta dovrebbe controllare ogni questionario in modo attento e scrupoloso e, in quel caso, chiedere al paziente di integrarlo.
Inoltre, questa modalità sarebbe improponibile durante la somministrazione in fase di follow-up, in quanto il paziente non si presenterà in studio.
Quindi, se un paziente non è in grado di compilare online i test, non potrà ricevere la BTAP.

16) Se il paziente salta una seduta?

Se il paziente salta una seduta senza avvisare (nel Pragmatic Tracker è segnalato come DNA, Did Not Attend), questa seduta verrà considerata persa. Quindi, alla fine il paziente avrà frequentato meno di 16 sedute.
Se, invece, si programma insieme di rinviare la seduta causa imprevisti o pause (vacanze, ponti...) il paziente non perderà la seduta, verrà semplicemente rimandato a un altro giorno, un'altra settimana o al rientro.

17) C'è la possibilità di chiedere la registrazione delle sedute. Queste vanno inserite nel Pragmatic Tracker? E quale sarebbe il loro utilizzo?

No, le registrazioni non vanno inserite nel Pragmatic Tracker. Potrebbero servire per scopi di ricerca secondari (per esempio, se in un secondo momento si volesse fare un'analisi qualitativa del caso singolo). Registrare le sedute non è tuttavia obbligatorio.

18) Come saranno strutturate le supervisioni?

Le supervisioni saranno di gruppo con Enrico Benelli e Laura Bastianelli e avranno una cadenza inizialmente settimanale, poi quindicinale, poi mensile, a seconda delle esigenze.
Supervisioni dalla seduta 7 in poi possono essere svolte con il proprio supervisore o con un supervisore del proprio Centro clinico o Centro di ricerca che abbia però frequentato la Formazione BTAP.

19) I 12 step della Fase 1 possono essere distribuiti a discrezione del terapeuta in più sedute? Per esempio, i primi sette step nella prima seduta e i cinque successivi nella seconda seduta?

Sì. Come da manuale, la Fase 1 è da distribuire tra le sedute BTAP 1 e 2.

20) In cosa consiste il follow-up?

I follow-up NON sono sedute di terapia di follow-up, si tratta solo dell'invio dei 13 questionari che il paziente deve compilare online, esattamente come i precedenti. I follow-up cadranno una settimana dopo la conclusione della terapia (tempo 17), tre mesi dopo (tempo 18) e sei mesi dopo (tempo 19).

21) I pazienti che stanno assumendo una terapia psicofarmacologica sono da considerare gravi e quindi non adatti a essere inclusi nella ricerca?

Dipende dal tipo di farmaco e dalla gravità del paziente. Per esempio, se un paziente assume sporadicamente un ansiolitico con una bassa posologia, questo non inficia l'inclusione. Un paziente che è in trattamento con un antidepressivo con una media-alta posologia non è idoneo a partecipare alla ricerca perché, generalmente, significherebbe una grave depressione. Inoltre, alcuni antidepressivi inficiano la concentrazione della persona: quindi si può esplorare con il paziente il livello di compromissione e nel caso in cui questa non ci sia il paziente può essere incluso nella ricerca.

22) Se i punteggi dei PHQ-9 e GAD-7 superano la soglia di inclusione durante il corso delle sedute, il paziente verrà automaticamente escluso dalla ricerca?

Sensibilmente, il clinico dovrà esplorare il significato dell'aumento del punteggio, quali item sono saliti rispetto alle sedute precedenti e valutare insieme al paziente cos'è meglio per lui. In questo caso la clinica è più importante della ricerca.

23) Il manuale recita: "Se non te la senti di prendere una decisione ora, puoi farmi sapere se vuoi o unirti alla BTAP prima della prossima seduta". La "prossima seduta" deve essere necessariamente l'incontro successivo?

No. Lo psicoterapeuta può prendersi FINO A TRE colloqui nella Fase 0 (quindi i colloqui 0A, 0B e 0C) prima di iniziare la BTAP. Quindi, il paziente può prendersi fino al terzo colloquio per decidere di partecipare alla ricerca, ma non di più. Alla fine del colloquio 0C il paziente deve firmare il consenso informato alla ricerca, altrimenti riceverà un trattamento classico.

24) Qual è il ritmo del trattamento BTAP?

La BTAP prevede una seduta alla settimana per sedici settimane, salvo festività o poche eccezioni organizzative di paziente e terapeuta.

25) Qual è la durata di ogni seduta?

La durata delle sedute BTAP è a sensibilità dello psicoterapeuta, sul suo modo classico di lavorare, quindi da sedute di 45 minuti a 60 minuti. Le sedute BTAP non dovrebbero durare più di un'ora: come nella clinica classica, è possibile che un paziente prenda più tempo o il professionista senta che sia importante chiudere prima di salutare il paziente. Qui lasciamo alla sensibilità del clinico.

26) Se il paziente intraprende un altro percorso di psicoterapia al termine del percorso BTAP e durante i 6 mesi di follow-up, questo inficerà la sua inclusione nella ricerca?

No. Si tratta di una variabile al di fuori del nostro controllo. Inoltre, non sarebbe etico né deontologico dire a un paziente che non può intraprendere un altro percorso nel caso ne avesse la necessità. L'importante è che il paziente non continui il percorso con lo psicoterapeuta che gli ha somministrato la BTAP perché questo inficerebbe tutti i questionari precedenti.

27) Come faccio a far avvicinare il paziente alla BTAP?

La BTAP è nata nella realtà sanitaria britannica, che per certi aspetti assomiglia molto al Sistema Sanitario Nazionale italiano. Per esempio, si potrebbe proporre la BTAP a un prezzo calmierato a un paziente con difficoltà economiche, piuttosto che a prezzo pieno a un paziente che si mostra più disponibile a fare un percorso breve che medio-lungo. Nulla vieta di presentare e proporre la BTAP a un paziente in grado di permettersi la terapia a prezzo pieno e che sarebbe disponibile a fare una terapia a lungo termine, per esempio. Usare nella ricerca un paziente che non paga (pro bono causa), che paga un prezzo ridotto, che paga prezzo pieno, non modificherà in alcun modo la partecipazione piuttosto che il valore dei risultati. Sul Pragmatic Tracker si dovranno seguire le seguenti diciture per differenziare tra:

• "[pseudonimo] free": pazienti che non pagano la terapia;

• "[pseudonimo] ridotto": pazienti che pagano un prezzo ridotto;

• "[pseudonimo]": pazienti che pagano prezzo pieno.

28) È prevista una versione cartacea del manuale?

Attualmente il manuale in versione italiana è una versione interna solo a scopo di ricerca. Il principal investigator, Joel Vos, sta affinando e rendendo il manuale BTAP più sofisticato man mano che la ricerca avanza.
È prevista una pubblicazione in lingua originale (sono già stati presi accordi con l'editore britannico), tuttavia, essendo il manuale di proprietà di Joel Vos, non sarà possibile pubblicarlo in lingua italiana prima della pubblicazione inglese.
Inoltre, è vietata la distribuzione e condivisione del manuale (intero o di parti di esso) al di fuori degli iscritti e partecipanti alla ricerca "Un RCT per l'AT per i disturbi depressivi".

29) Se un paziente fa uso di droghe o alcol può essere incluso nella ricerca?

Sì, se è un uso sporadico.
No, se ne fa un uso continuativo.
Per esempio, il paziente beve durante i pasti, in compagnia, e secondo la sensibilità clinica sembra non esserci un uso superiore al "comportamento culturale" italiano (un paziente che fa aperitivo con uno Spritz ogni giorno è diverso da quello che dice che beve fuori pasto ed è ebbro o ubriaco per la maggior parte del tempo). La stessa cosa vale per un paziente che si fa sporadicamente una cannetta una volta al mese rispetto a uno che fa uso di cannabis tutti i giorni.

30) Il paziente è in trattamento psicofarmacologico con un antidepressivo. Può partecipare?

Sì, se il dosaggio dell'antidepressivo è basso. Un paziente che è in trattamento con un antidepressivo con una media-alta posologia non è idoneo a partecipare alla ricerca perché, generalmente, significherebbe una grave depressione. Inoltre, alcuni antidepressivi inficiano la concentrazione della persona: quindi si può esplorare con il paziente il livello di compromissione e nel caso in cui questa non ci sia il paziente può essere incluso nella ricerca.
Inoltre, se un paziente è in trattamento con un antidepressivo gli si dovrebbe chiedere di non interrompere il trattamento psicofarmacologico durante la BTAP in quanto questa variabile potrebbe modificare i risultati di ricerca.
Se un paziente sta ricevendo la BTAP non dovrebbe iniziare ad assumere un antidepressivo perché questa variabile potrebbe modificare i risultati di ricerca.

31) Il paziente ha una diagnosi di disturbo bipolare o assume uno stabilizzatore dell'umore. Può partecipare?

Sì, se non sono presenti aspetti psicotici.

Domande sui questionari

Quando mandare quali questionari

A pagina 21-30 del manuale c'è una tabella riassuntiva di quando inviare quali manuali.

Modulo di assessment

Questo modulo è molto flessibile, quindi non c'è una casella più corretta di un'altra dove inserire i commenti clinici.
Prestare però molta attenzione al Livello di rischio.

TAGAF

Il TAGAF si compila insieme al paziente in seduta durante il colloquio clinico (quindi NON lo troverete sul Pragmatic Tracker e non dovrete caricarlo).
Gli esempi presenti in questo questionario servono di più al clinico per aiutare il paziente a rispondere: non ci si aspetta che il paziente sappia cosa significa "Bambino Libero" o che lo psicoterapeuta spieghi cosa significa. Si può sorvolare sulla lettura degli esempi che servono più agli addetti ai lavori che al paziente e fare degli esempi simili più vicini al linguaggio della persona.
Si consiglia di iniziare a compilare questo questionario nella prima seduta di BTAP e completarlo nella seduta successiva. Il paziente può anche portare una COPIA del questionario a casa e arricchirlo nel corso della settimana.
All'interno delle macro aree il paziente può esprimere due obiettivi (per esempio, vuole lavorare su due emozioni parassite, per questo c'è "obiettivo emotivo 1" e "obiettivo emotivo 2"). Nel caso in cui volesse lavorare su tre o più obiettivi delle macro aree in fondo c'è la voce "qualsiasi altro obiettivo".

Questionnaire Overview Template

Non è obbligatorio. Serve per aiutare clinico e paziente a usare i test in modo relazionale. Serve anche per dare un feedback ai pazienti sul fatto che la loro fatica nel compilare i questionari non è tempo perso, ma serve per fare una restituzione a loro che prestiamo attenzione a quello che hanno compilato.
NON c'è sul Pragmatic Tracker.

Domande sul Pragmatic Tracker

A) Quali sono i questionari da inviare al paziente prima e dopo ogni seduta BTAP? E quali sono quelli da inviare al terapeuta?

Per la seduta 1:

• da inviare prima al paziente i 13 questionari: PHQ-9, GAD-7, CORE-10, WSAS, LPS, SQ, SMI, CFS, AAQ-II, RWBS, ARM-5, WHOQOL-bref, TICP;
• da compilare dopo per il terapeuta: BTAP-PSF.

Per le sedute 2-16:

• da inviare prima al paziente i 4 questionari: BTAP Client Feedback Form, PHQ-9, GAD-7, CORE-10;
• da compilare dopo per il terapeuta: BTAP-PSF.

Per il primo follow-up a una settimana (tempo 17):

• da inviare al paziente i 14 questionari: BTAP End of Therapy Form compilato dal cliente, PHQ-9, GAD-7, CORE-10, WSAS, LPS, SQ, SMI, CFS, AAQ-II, RWBS, ARM-5, WHOQOL-bref, TICP;
• da compilare dopo per il terapeuta: BTAP End of Therapy Form compilato dal terapeuta.

Per il secondo follow-up a tre mesi (tempo 18) e a sei mesi (tempo 19):

• da inviare al paziente i 13 questionari: PHQ-9, GAD-7, CORE-10, WSAS, LPS, SQ, SMI, CFS, AAQ-II, RWBS, ARM-5, WHOQOL-bref, TICP.

E) Come aggiungo una nuova seduta?

1) Vai sul tuo profilo, seleziona il paziente [Pseudonimo];
2) sul profilo "Cliente: Pseudonimo" clicca "click to add a new session" (aggiungi nuova seduta);
3) alla voce "Practitioner" (professionista) seleziona il tuo nome;
4) alla voce "Type" seleziona "Terapia": questo vale per tutte le sedute dalla 0C alla seduta 16; per le sedute 0A e 0B seleziona invece "Assessment"; mentre per i follow up seleziona "Follow Up";
5) seleziona i questionari previsti per quella seduta;
6) clicca "Create" (Crea).

F) Dove trovo le informazioni in merito a una seduta?

Sul profilo del paziente [Pseudonimo], clicca la seduta che ti interessa e comparirà la scheda "Terapia". Qui troverai la data e l'ora, potrai aggiungere eventuali note (per esempio, "il paziente è arrivato con 15 minuti di ritardo perché ha trovato un'incidente sul percorso verso lo studio").
Alla voce "Attendance" puoi segnalare se è venuto alla seduta, se ha cancellato (ha avvisato: la seduta si recupera) o se non si è presentato (senza avvisare: la seduta non si recupera).
Sotto troverai i questionari inviati al paziente e al terapeuta (in questo caso, solo il PHQ8P per comodità). Cliccare sulla casellina grigia farà comparire gli item del questionari e le risposte date dal paziente. Si può anche prendere visione del punteggio totale del questionari nella casella bianca (vuota).
A1 e A2) Qui puoi anche trovare il pulsante di reinvio dei questionari (come notifica o se il paziente ha perso la precedente mail);
B) Oppure puoi trovare il link da copia-incollare in una mail personale al paziente.

Di seguito come appare l'email automatica che riceverà il paziente dal Pragmatic Tracker.